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经鼻内镜鼻眼相关外科
2007-02-05 13:15  

经鼻内镜鼻眼相关外科

第四军医大学西京医院耳鼻咽喉科

全军耳鼻咽喉科专科中心

陈福权

鼻窦与眶的三个壁形成共同的骨隔,解剖上关系密切,经鼻腔、鼻窦行眼相关手术避免眼外切口,进路简捷,达到微创的目的。已开展的手术包括:经鼻内镜泪囊鼻腔造口术,经鼻内镜眶减压术,经鼻内镜眶爆裂骨折复位术,经鼻内镜眶内肿瘤切除术,经鼻内镜眶内异物取出术,经鼻内镜视神经管减压术。

经鼻内镜泪囊鼻腔造口术

1.适应症 

慢性,复发性泪囊炎,尤其是鼻外进路术后复发。

2.禁忌症 

泪小管狭窄或阻塞; 泪点狭窄或阻塞;鼻腔、鼻窦急性炎症;

局麻或全麻+局麻。

5.手术方法

(1)粘膜切口:以镰状刀做直径约为1.5cm的弧形切口至骨表面(上平中鼻甲前端附着处,蒂在后以钩突为界),分离局部粘膜并将其部分切除,暴露上颌骨额突及泪骨前部。

(2)骨窗造口:用骨凿凿除(或以电钻磨除)上颌骨额突,分离泪骨前部并将其钳除,形成直径约1cm的骨窗。经泪小点、泪小管导入探针进入泪囊,经内窥镜观察可验证是否已将泪囊准确暴露。

(3)泪囊造口:用镰状刀、微型剪或激光切开泪囊并去除泪囊内壁;泪囊较大时,可自泪囊前弧形切开,形成一翻转向后的粘膜瓣,与钩突前缘粘膜相贴。清除骨窗周围的骨屑和粘膜组织,冲洗泪囊后,将扩张管经泪小点导入,自鼻内泪囊造孔处引出,固定于鼻腔内。或以银夹将泪囊开口后缘粘膜与钩突前缘粘膜固定,不放置扩张管。6.术后处理

(1)泪道冲洗:1次/周;

(2)鼻腔处理:内镜下清理血痂,分泌物及肉芽;

(3)3个月后拔管(如置管)。

经鼻内镜眶减压术

1.手术目的

(1)使眼球周围组织疝入鼻窦腔内而减轻眶内压力,恢复或保存即将受累的视力、眼外肌功能和闭睑能力;

(2)获得满意的整容效果;

(3)避免受损眼再受创伤;

(4)预防近期和远期并发症。主要目的是保护眼功能。

2.手术适应证 

急性突眼;引起视神经受压的眶内压增高症,如眶内血肿

3.手术禁忌症 

甲亢未经治愈;有化脓性鼻窦炎;有血液系统疾病未治愈;病期太长,眶内软组织有广泛纤维化者。

4.术前准备

(1)眼科检查  包括眼球突出度、活动度、上下脸不能闭合的宽度、角膜状态、视力、视野、辨色、瞳孔反射、眼底镜检查。

(2)鼻科检查  包括鼻内窥镜检查鼻腔和鼻咽部、上颌窦穿刺冲洗、对鼻腔和鼻窦的急性感染者应用抗生素治疗;

(3)影像学检查  眼眶和鼻窦CT扫描,水平位及冠状位。

5.手术方法

(1)全身或局部麻醉。

(2)鼻内窥镜下手术:充分行筛蝶窦开放术,确定眶纸板和前颅底的位置,其范围为:后部到达眶尖、确认视神经隆起和视神经管口;前部到达额突,找到额窦开口;下部到达下鼻甲的上界水平;外部完整暴露纸样板。

(3)从中鼻道施行较大的上颌窦开放术,上颌窦自然口开放,前达鼻泪管边缘,下至下鼻甲根部,后至上颌窦后壁。

(4)确定眶下神经位置,并据此判断眶下切开的位置和范围,勿伤及眶下神经。

(5)使用钝性神经钩、刮匙、筛窦钳将眶纸样板尽可能大范围地切除,只留下视神经孔前方一较小边缘。去除眶底大部,向外侧去除至眶下神经。眶内壁的前方须保留额隐窝,以防术后鼻额管阻塞。

(6)使用小镰状刀切开眶骨膜,切口的位置应在上颌窦内,先由外侧后再内侧,以免疝出的眶内脂及影响手术视野。

(7)用钝性剥离子分开眶骨膜,让较多的眶内脂肪进入上颌窦内,达到眶充分减压。为判断眶内减压程度,可用手指按摸眼眶,同是在鼻内窥镜下观察手术视野内脂肪波动情况。

(8)筛窦内用含有抗生素的明较海绵轻轻填塞。中鼻道轻压凡士林油纱条

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