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鼻部术前准备、术后护理
2007-02-02 11:22  

【术前准备】

1.术前检查  协助病人做心、肺、肝、肾功能、血象及凝血等全身检查;高龄患者应注意血糖和血脂检查;鼻内镜检查,术前常规鼻部CT,必要时行耳鼻喉科影象导航系统准备。眼科方面,注意检查视力、视野、眼压、眼球运动、瞳孔及眼底。口腔进路者注意检查并治疗口腔疾患。嘱患者防止感冒,如已感冒,应及时治疗,以免引起手术感染或术中、术后打喷嚏。

2.术前用药  对高龄或有心脏病、高血压、糖尿病等全身疾病者者,应用激化液、降压、降糖药物等综合措施治疗,并于手术前复查心电图、血压及血糖,治疗中严密观察病情变化。便秘者注意调整饮食结构或服适当缓泻剂。术前1~2天全身应用抗生素,如果手术范围大,可加大剂量,以控制炎症并减少手术风险。脑脊液鼻漏疑有感染者术前针对性的应用抗生素。对于情绪较紧张或兴奋的病人,术前晚可给镇静药,辅助睡眠;麻醉前用药按医嘱执行。

3.术前准备  术前1d剪鼻毛,鼻腔冲洗,男病人剃胡须;鼻外进路手术的病人,应清洁鼻面部,剃去患侧眉毛,注意口腔清洁;沐浴。备血:多次手术、出血性鼻息肉、内翻性乳头状瘤,鼻咽纤维血管瘤、鼻腔鼻窦肿瘤等需根据病情及手术方式确定备血量。

3.心理准备 患者因年龄,病情及文化程度等的不同,术前心理反应也不尽相同,应根据每个患者不同的心理特点,主动关心、体贴病人,根据患者所患疾病不同,讲解疾病有关知识,做好术前解释,介绍内窥镜手术的优点,强调手术中配合的要点及术后康复的注意事项,以减轻患者心理负担,积极配合治疗。

【术后护理】

1.一般护理 半卧床休息,减少头部剧烈活动;脑脊液鼻漏修补术后患者平卧10~14天;全麻病人床头抬高15º、禁食水6小时,6小时后试进少量温开水,如不吐,即开始进食流质;第2d给予半流质饮食或软食。由于经口呼吸引起口腔干燥不适,术后给予口炎灵漱口,口部盖以湿纱布,鼓励病人多饮水,保持口腔清洁,亦可给以薄荷喉片等含化。观察填塞引起疼痛的程度,严重者可服适量止痛镇静药,以帮助睡眠。

2.病情观察  注意观察生命体征及视力、头痛情况,防止合并症发生。观察鼻腔渗出物及口腔吐出物的量及性质。嘱病人有血流入咽部时及时吐出,以便观察失血情况,并可避免因血液咽入胃内引起恶心、呕吐,鼻腔堵塞物取出后应注意观察有无再出血。脑脊液鼻漏修补术后患者记24小时出入量,预防颅内并发症。

3.局部护理 鼻部及前额冷敷,可减低疼痛和减少出血;防止鼻腔内堵塞物脱出,忌擤鼻,避免打喷嚏,当有喷嚏感觉时,立即张口作深呼吸或用手指压人中穴,如忍耐不住,可张口使气流经口喷出;鼻腔填塞物一般于术后48小时抽出,碘仿纱条一般7~10天抽出,抽纱条前嘱患者进食,以防因疼痛刺激,精神紧张而出现晕厥。抽纱条时,与病人交谈,以分散注意力;观察病人面色变化,若患者有心慌、头晕、出冷汗等不适时,暂停操作;有恐血症者,嘱其闭上眼睛并及时清理患者周围有血迹用物。交代鼻部滴药和鼻腔冲洗方法及注意事项。

4.疼痛护理  鼻部术后疼痛,多为持续性疼痛,有时因血管波动而伴有跳痛,鼻部胀痛、头痛并伴有流泪等。………

5.并发症护理

(1)鼻腔出血  术后创面均不缝合,出血多者用止血纱布,油纱条或碘仿纱条填塞止血。术后嘱病人将口中分泌物吐入痰杯,以便观察有无出血。告诉病人由于手术及鼻腔填塞刺激,抽纱条前有少量血水流出属正常现象,若持续有血液流出或口中有较多新鲜血液,应立即报告医护人员,给予紧急处理。术后指导病人正确预防鼻出血:①尽量避免打喷嚏,以免纱条松动出血,因对纱条过敏而欲打喷嚏者,可适当服用抗过敏药物。打喷嚏时张口,以减轻鼻部压力。②进食半流质饮食或软食3~5天。③抽纱条后1周内必须保持鼻腔湿润,以防脱痂时出血,嘱患者感觉鼻腔阻塞时勿用力擤鼻。

(2) 脑脊液鼻漏  脑脊液鼻漏为手术中损伤或病变侵犯颅底,以及蝶窦术后封堵不紧引起。术后注意观察鼻腔有无较多水样分泌物流出,有持续不断水样分泌物流出,考虑有脑脊液鼻漏可能,则收集作糖测定,以鉴别是脑脊液或鼻腔分泌物。注意观察有无发热、头痛等不适,以判断有无颅底损伤。

(3)眶周皮下气肿及瘀斑  因损伤纸样板出现眶周淤血,肿胀,注意观察淤血及肿胀的范围,睑球结膜有无充血,眼球活动情况及有无突出或活动受限,检测视力,如疑有眶内血肿及视神经损伤,立即报告医生;眶周瘀斑患者,经冷热敷后,一般术后一周可消退。

6.康复指导

(1)鼻腔换药指导。①术后7~10天,鼻腔组织肿胀,有血凝块,应每日交替用呋麻滴鼻液和复方薄荷油滴鼻,应在内窥镜引导下清出血凝块及分泌物,清理残留的病变组织;用鼻腔冲洗液冲洗鼻腔,每日2次。②术后3个月内是保证疗效的主要阶段,应每1~2周复查一次,内窥镜引导下清理新生的肉芽、息肉,分离粘连,用外用生理盐水冲洗鼻腔,保证窦口开放。③术后3~6个月是疗效维持阶段,每1~2月复查一次。

(2)用药指导。①鼻腔冲洗液配制方法:早期外用盐水(凉开水)500ml+庆大霉素16万u+地塞米松5mg+糜蛋白酶4000u,晚期加抗生素,亦可根据医生换药时指导加药。②保持鼻腔湿润,复方薄荷油滴鼻以软化结痂,每日3-4次。③抗生素:术后应用2~4周。④在医生指导下酌情短期应用皮质类固醇(激素)和抗组织胺药(如息斯敏)。⑤鼻腔喷雾剂(类固醇类)可以减轻粘膜水肿,促进术腔上皮化,如雷诺考特。⑥怀疑鼻息肉病及变态反应的患者,应口服类固醇至少3个月。⑦强力稀化粘素能促进鼻腔分泌物的稀化和排出。

6.出院指导  营养丰富,易消化的半流食(软食)2周,限制坚硬、刺激性大的饮食(辣椒、芥沫油、烤肉等)2周;掌握出院后使用药物的剂量、时间、用法及注意事项;禁忌烟酒刺激,勿用力捏鼻涕、用手指挖鼻,以免出血;避免受凉感冒;如出现下列症状,需要及近就医:①鼻部疼痛加剧; ②鼻阻; ③鼻出血;④发热。

 

 

附   数字减影血管造影超选择性动脉栓塞术

【术前准备】

1.全身准备

(1)全身检查及对症支持治疗。顽固性鼻出血患者应注意失血量和可能出现贫血,休克。应给予输血、补液及支持治疗。全身营养差者,静滴脂肪乳、氨基酸,并鼓励病人进食营养丰富的饮食。待生命体征基本平稳后行造影栓塞术。

(2)伴有心血管系统疾病及高血压者,应用激化液及降压药物等综合措施进行治疗。在治疗过程中,严密观察患者病情变化。

(3)切实做好术前健康教育和针对性的心理护理。患者出血时间长,失血量大,对造影栓塞治疗方式不了解,容易产生恐惧心理。因此,术前严密观察病人的情绪反应,有针对性地做好心理安慰与指导。及时讲解疾病的有关知识,讲述栓塞的必要性,栓塞术的过程,术中配合要点及术后注意事项,告知病人术中注入造影剂后有温热感等,以消除恐惧心理。

2.局部准备

(1)术前行碘及普鲁卡因过敏试验。

(2)会阴及大腿根部皮肤备皮。

(3)术晨禁食、留置导尿。

【术后护理】

1.卧位:患者术后绝对卧床24小时,穿刺点用砂袋压迫,以防出血,穿刺侧肢体不得弯曲。平卧引起腰背部不适时,行局部按摩。头部略抬高,禁止剧烈活动,以减低脑血管压力,同时可以防止鼻腔再出血造成误吸。

2.观察生命体征变化:测体温、脉搏、呼吸、血压4次/日,将血压控制在安全范围内,出现低热,可能与出血创面渗液的吸收及造影剂有关,应及时给予对症处理。

3.观察鼻腔有无再出血:由于栓塞术后抽出鼻腔填塞物,栓子脱落等,有可能在术后发生鼻腔再出血。因此,要严密观察患者神志及血压变化、发现异常及时报告医生,并配合积极处理。临床上曾遇1例颅底骨折、假性动脉瘤患者于首次栓塞后24小时发生再次大出血,血液呈喷射状从口鼻流出,瞬间出血量达3500ml,立即行局部压迫止血,三条通道输液、输血,抗休克治疗,病情平稳后再次行血管栓塞术,一周后康复出院,经随访4年,未再发生鼻出血。

4.并发症的观察及护理

(1)脑栓塞的观察及护理  多由于栓子脱落而继发血栓形成。注意观察患者肢体感觉及运动情况。如出现肢体感觉、运动障碍,应及时的抗凝、扩血管治疗,并加强肢体功能锻炼。如出现视力障碍,请眼科会诊,眼底A缺血者,给予扩血管,营养神经药物等综合治疗。

(2)颌面部的观察及护理  栓塞中可能会造成面部毛细血管床闭塞,以致引起三叉神经、面神经支配区缺血性麻痹。患者术后出现轻度面颊部疼痛、张口困难时,给予热敷,营养神经药物及指导面部肌肉功能锻炼,一般术后7~20天恢复。

(3)栓塞侧头面部疼痛的护理  由于栓塞,引起头面部组织缺血、缺氧而致缺血性疼痛。处置主要是创造安静的休养环境,耐心解释疼痛原因,并局部热敷或理疗,严重者应用适量止痛药物。

(4)穿刺局部血肿的观察及护理。因穿刺操作造成损伤,人工压迫方法不当,术后穿刺侧肢体活动频繁等原因,易导致穿刺部位出血,形成血肿。术后拔出导管时应三指压迫穿刺部位10~20分钟,然后加压包扎48小时,绝对卧床24小时,并用砂袋压迫穿刺部位。小的血肿一般不需处理,数日后可自行消退,大的血肿24小时后可热敷、理疗,重者采取减压,止血措施。

(5)穿刺侧肢体血供情况的观察及护理。严密观察穿刺侧肢体的温度及足背动脉搏动情况,如果穿刺部位以下动脉搏动减弱或消失,肢体发凉,提示砂袋压迫过紧,穿刺引起血管痉挛或有血栓形成。应立即调整砂袋重量,以既达到止血目的又不影响血运为宜。抬高患肢并注意保暖,给予热敷,注意预防烫伤。根据病情应用止痛或扩血管药物,以防肢体缺血、坏死。

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