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喉部术前准备、术后护理
2010-10-27 11:43  

喉—头颈部手术护理

【术前准备】

1.术前检查  协助病人做心、肺、肝、肾功能、血象及凝血等全身检查,监测血糖、血压、心率,年龄大者行肺功能检查;术前常规喉部CT,病理检查。对有脑血管意外后遗症者,详细了解患者病史、病情,加强生活护理,严防便秘;嘱病人戒烟,注意保暖,预防感冒,如已感冒,应及时告诉医生,以便积极治疗。

2.术前用药  有心、脑、血管等全身疾病者,对症用药,并观察疗效;术前3d应用抗生素,以减少手术风险,对病变已累及喉返神经的病人,进食常有呛咳,除应用抗生素外,需鼓励其咳嗽排痰,防止呼吸道感染发生。对全身营养差者,先行支持疗法,给病人以高蛋白、高维生素、高热量流质或半流质饮食;对于梗阻症状较重、进食困难者,术前需给予静脉补液、输血或高效静脉营养,以增强机体抵抗力。对于情绪较紧张的病人,术前晚可给镇静药,辅助睡眠;麻醉前用药按医嘱执行。

3.局部准备  保持口腔清洁是减少术后感染和防止咽瘘的重要环节,术前3d用口炎灵嗽口,每天3次,并告之病人注意口腔清洁,饭后漱口、刷牙,有龋齿者,嘱其到口腔科拔除龋齿或作口腔牙病治疗。术前一日做好常规备皮、配血(均根据手术范围),清洁术区皮肤;术前晚清洁灌肠,以保持术后大便通畅,预防术后便秘;术晨下胃管,以预防伤口感染,保证术后营养供给;留置导尿,以便术中观察出入量,预防术后排尿困难。术前12h禁食,术前4~6h禁饮。

4.心理准备 向病人及家属做好解释工作,说明手术治疗的必要性,讲清全喉切除或部分切除对取得良好远期疗效的重要性,说明术后病人气管切开佩带套管,对其生活并没有带来多大影响,并用手术成功的病例鼓励患者,使其在治疗和护理中积极配合;同时为帮助患者克服术后语言交流障碍,术前教会病人及家属简单的手语,有文化者备好纸笔,耐心教会病人失语后怎样简单表达自己要求;告诉患者术后各种管道的作用,以免患者清醒后紧张、恐惧。

【术后护理】

1.一般护理 

(1)卧位  病人全麻清醒后取半坐卧位,全喉切除术后病人头稍前倾前屈,此体位可降低伤口处张力,促进伤口引流,有利于伤口的愈合。

(2)饮食护理  喉癌术后吞咽功能受到相当大的损害,局部伤口必须在休息状态下才能愈合,因此术后10-14天给予鼻饲饮食;鼻饲管应正确固定于鼻部,并做好标记,禁止来回牵拉,防止脱出。进食前先抽取胃管内液(为手术时吞咽入胃的血液),防止首次进食时引起反射性呕吐;每次鼻饲前检查鼻饲管的深度是否适当,鼻饲时注意清洁卫生,避免注入空气。常规给予高热量、高蛋白及多种维生素的混合奶、匀浆液,200ml/次,6次/日,交替鼻饲,以补充足够营养,并于每次鼻饲前后轻微活动鼻饲管经鼻孔处,以防鼻饲管长期压迫鼻孔引起糜烂。鼻饲完成后用适量温开水冲洗胃管,防止食物残留于管腔造成阻塞,管端返折,用纱布包裹,固定于患者肩部。注意观察有无腹泻、腹胀等不良反应,以便及时进行处理。拔胃管前必须试行进食2-3天,无咽瘘、呛咳等情况,方可拔除。如有明显的呛咳、误咽及咽瘘,鼻饲管应延长至无误咽或伤口愈合为止。鼻饲管拔除后进食指导原则是全喉切除者进食宜以全流—半流—普食为顺序,部分喉切除者进食宜以粘稠半流食—普食为顺序,逐渐过度到最后适应。

(3)口腔护理  嘱病人尽量减少频繁的吞咽,有分泌物时,可用无菌吸痰管吸净。常规口腔护理3次/日,每次口腔护理前吸干净口腔及鼻腔分泌物。若发现有口腔疾患或咽瘘等并发症时,采用1%双氧水擦洗口腔,口炎灵漱口6次/日。

2.病情观察  密切监测生命体征变化,保持呼吸道通畅,注意有无呼吸困难、出血等症状,确保手术早期平稳度过。专人守护,心电、血压、脉搏氧监测、观察呼吸,每小时记录一次,测体温6次/日。观察病人有无呕血、黑便等应激性溃疡的表现,以便及时发现,及时处理。

3.局部护理

(1)呼吸道的护理 手术当日不宜过多变换体位,当翻身或改变体位时,头颈及上身应同时转动,避免套管脱出或套管活动造成刺激;应及时调整套管系带的松紧度,术后一周内不宜更换套管,因瘘道尚未形成,易发生呼吸困难。喉癌术后保持气管套管通畅是关键,需及时抽吸套管内分泌物,吸痰时动作轻柔,根据患者咳嗽反射的强弱及排痰能力,确定吸痰管的深度,力求做到快速、安全、有效。同时,各项操作应严格执行无菌技术,防止发生感染。注意每日气管内分泌物的量、颜色、气味及粘稠度等,定时清洗消毒气管内套管及气管导管,一般3次/日,分泌物多且粘稠或性质改变时,要增加清洗次数,行痰细菌培养;按时气管内滴入生理盐水加抗生素和化痰药或行雾化吸入,套管口盖湿纱布,可湿化呼吸道,避免痰液结痂堵塞气管套管,并防止异物落入气管;及时更换脏的气管垫,防止痰液等污染伤口。保持室内适宜的温度和湿度。

(2)颈部负压引流管的护理 喉切除同时加颈廓清及胸大肌肌皮瓣移植术,切口大,术区分离范围广且不宜加压包扎,术后常规放置负压引流管2-3根;引流管能将术腔内的分泌物及淤血等引流出来,可促进伤口的愈合,防止术后感染。应保持引流管的负压及通畅,防止引流管脱出,准确记录每天的引流量,观察引流液颜色、性质,若24小时引流血量>250ml,应报告医生进行处理;经常观察伤口渗血情况,观察套管有无随动脉搏动;一般于术后2~3d拔除引流管。

4.心理护理  喉癌患者术后失音,往往烦躁易怒,忧虑不安,给生活造成极大的不便,需要护理人员耐心细致的心理护理和大量的生活护理来帮助患者渡过术后难关。(1)术前教会患者简单手语,有文化者备纸笔,以帮助患者克服失语后交流障碍;鼓励家属接纳病人,让病人适应新的生活方式。(2)巡视病房时主动询问患者病情及关心患者生活所需,以减轻心理负担。

5.并发症护理

(1)心律失常及高血压  老年患者心血管系统发病率较高,手术诱发心脏疾病因素有术前紧张、术中创伤大、出血多、缺氧和刺激迷走神经;术后开放式气管内吸引可明显降低心率和动脉血氧饱和度。由于血氧饱和度明显下降,可导致心律不齐或心跳骤停。护理:①密切监测血压、心率、心电图、血氧饱和度(SpO2)及尿量等变化,观察胸闷、心悸等症状,出现异常及时处理。②积极控制心律失常,使用营养心肌、改善冠状动脉血供药物,合理使用降压药。③密切观察病情变化,根据心律、血压变化调整药物剂量。控制输液速度(<40gtt/min),避免输液过快、过多加重心脏负担或致肺水肿。术后常规吸氧2~4L/min,保证SpO2>0.90。

(2)皮下气肿与气胸  因气管切开术后剧烈咳嗽引起或自发形成。护理:①严密观察呼吸及皮下气肿的程度、范围;②半卧位,根据皮下气肿程度注意调整气管套管固定带的松紧度,以防影响局部血液循环或套管脱出;③急诊拍胸片,观察气胸的程度,必要时行胸腔闭式引流术。 

(3)肺部感染  由于长期吸烟和老年人生理原因,可使呼吸道上皮纤毛运动减弱,气管内分泌物排出不畅易潴留,术后易继发肺部感染;气管切开亦增加感染机会;留置胃管的护理不当将导致胃液的返流、误吸;患者保持平卧易使口腔内分泌物误吸入气管内。误吸是造成肺部感染危险因素。护理:①术前做好宣传工作,劝其戒烟,有呼吸道感染者,控制感染后再行手术。术后观察体温及肺部体征,鼓励早日下床活动,有利恢复及肺部分泌物咳出,减少肺部感染的机会。②做好呼吸道管理,及时清除气管内分泌物,保持呼吸道通畅,重视气道湿化。③为防止误吸,术后给予头部抬高30度卧位,鼻饲时,给予半卧位并至少保持l小时。患者早期由口进食时,应食糊状或粘团状食物,且注意进食时的体位,可有效减少误咽。④对疑有肺部感染的患者,取呼吸道分泌物做细菌培养和药敏,给予敏感抗生素。

(4)咽瘘 喉癌切除术后发生咽瘘的主要原因有切口感染、营养状况较差、血糖高等。表现为阵发性呛咳,唾液、食物从伤口流出,继而出现肺部并发症。另外老年患者纤维结缔组织的抑制性物质增多,自体分解加强,以致伤口的纤维增殖较晚,并常受到抑制,从而使伤口愈合速度减慢,加之成纤维细胞成熟及胶原合成受到抑制肉芽组织生成减少,使切口愈合延迟或裂开,因而易发生咽瘘。护理:①对老年喉癌患者,在围术期要加强营养,改善患者自身状况,提高机体对手术的耐受力,以促进伤口愈合。②对糖尿病患者要积极控制血糖以防止切口感染或裂开。③术后加强切口和体温观察,同时做好切口护理和病房管理。发生咽瘘时应立即引流创面,面部加压包扎,坚持每日换药,禁止经口进食,延长拔除胃管时间,必要时可手术修补。

(5)误咽  喉部分切除保留了喉的呼吸和发音功能,但破坏了喉体生理功能的完整性,使喉的括约肌保护功能部分或全部丧失,进食发生不同程度的误咽;老年病人伤口愈合延缓,手术致喉括约肌功能失控后恢复时间延长,会厌功能恢复慢,发生误咽的机率较高。护理:①延迟拔鼻饲管时间至术后3周左右,待吞咽功能恢复后再拔管。②及时吸出呛入气管内食物和分泌物;嘱病人勿过早经口进食,直到伤口愈合,避免因严重呛咳引起伤口裂开而加重误咽。③训练吞咽功能,指导病人进食粘团状、糊状食物(汤园、面团等)。根据手术部位确定进食体位,如右半喉切除术后病人取左侧卧位进食,左半喉切除术后取右侧卧位进食,上半喉切除术取仰卧位或头低卧位进食,以减轻误咽;同时鼓励病人大胆吞咽,增强其经口进食信心,待进食无呛咳或呛咳减少再拔鼻饲管。

(6)切口感染  主要因老年病人免疫功能低下,组织愈合力差,致使切口感染及愈合不良。护理:①观察伤口渗血、渗液情况,置负压引流管者确保负压引流通畅,避免引流管折叠、扭曲,观察引流量、颜色,注意伤口周围有无红、肿、痛、波动感。②观察体温变化,若术后持续体温>38.5℃,有可能并发感染,积极寻找原因,根据药敏试验结果使用抗生素。

(7)乳糜漏  是颈廓清术的并发症之一,一般于术后2~3d引流液异常增多且呈乳白色或淡黄色,局部肿胀,提示有发生乳糜漏的可能。护理:①关键是早发现、及时引流和对颈部伤口的正确处理。②每日乳糜液500ml以内者采用保守治疗,具体分为局部压迫、持续负压吸引和局部加压。加压包扎系将纱布做成纱团,分别压于可能发生瘘口的部位(多数为锁骨上窝及气管旁),用5~6cm宽胶布由背部斜向健侧的胸前方加压固定,对胶布过敏者可用绷带由患侧颈部向健侧腋下牵拉固定,压迫力量以不造成呼吸困难、不影响静脉回流为度。

(8)电解质紊乱  因老年人机体应激能力减退,调节功能差,易发生电解质紊乱。表现为咳嗽无力、脉搏细速、腹胀、食欲减退、轻度缺氧症状,应及时补充电解质,监测血液中电解质及酸碱平衡情况,密切观察病情变化,加强基础护理,调整鼻饲流质饮食结构,使低血钾、低血钙及时得以纠正。

(9)深部静脉栓塞  可见于长期卧床患者,止血药物应用不当亦可诱发,老年患者因血液粘滞度增加易出现此并发症。预防深部血栓的发生,术后可选择收缩小血管的止血药物,如立止血、止血敏等,因止血芳酸可增加血液粘滞度有诱发血栓危险而尽量少用;术后加强活动,以促进血液循环。

6.语言康复训练 部分喉切除病人,鼓励早期锻炼发音并逐步适应术后发音状态;全喉术后病人,指导病人学会简单的手语,术后可根据特定的手语含义表达自己的需要,如伸出拇指表示同意,伸出食指表示饥饿等,有文化者用写字板书写表达。术后恢复期的语言康复可选择用电子喉或训练食管发音。电子喉发音操作简单,短期训练即可使用,气管食管发音已由社会福利机构所承担,大部分效果良好,可介绍病人去参加语言康复的各种训练班等。

7.出院指导 

(1)全喉术后病人需带管出院,出院前1周应教会病人及家属掌握对气管导管的消毒、清洗并注意颈部气管吻合口处的清洁和护理;介绍坚持练习食管发音方法,使之明确,只有坚持在院外继续治疗及自我护理,才能完成康复的全过程。

(2)指导病人建立良好的卫生生活习惯,忌烟酒,忌辛辣、油炸食品。

(3)定期随诊,如有呼吸困难及时就诊。指导病人出院后放疗期间的注意事项。

 

 

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